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互联网诊疗乱象频现 在线接诊25万人次的医生可靠吗
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互联网诊疗乱象频现 在线接诊25万人次的医生可靠吗

时间:2022年07月08日 21:08 来源:新世纪工作室 点击:
  “到底哪个医生说的对?”
 
  今年初,家住湖南常德的夏亮被口腔溃疡困扰了一段时间,“嘴里出现很多白色的皮,喝水都疼”。受当时疫情影响,他决定通过在线问诊寻找病因、解决痛苦。
 
  可是,他问诊的几个医生,给出了几个完全不同的诊断结果,这让夏亮很迷惑,也对在线问诊的准确性产生了疑问。
 
  这样的经历并非个例。根据中国互联网络信息中心今年发布的第49次《中国互联网络发展状况统计报告》,截至2021年12月,我国在线医疗用户规模达2.98亿,同比增长38.7%。而随着互联网诊疗快速发展,误诊白诊、先药后方、AI开处方、诊疗事故等乱象也纷沓而至,成为埋在行业里的一颗颗“暗雷”。
 
  针对上述问题,堵漏排雷的监管举措持续推进。从2018年国家卫健委、国家中医药管理局颁布《互联网诊疗管理办法(试行)》对医疗机构在线开展复诊作出明确规定,到近日公布的《互联网诊疗监管细则(试行)》保证“隔空”诊疗透明规范,一张保障互联网诊疗质量的网越织越密。
 
  在线问诊误诊频现
 
  诊断结果五花八门
 
  夏亮向《法治日报》记者回忆说,当时他在线问诊的第一位医生,是某三甲医院口腔科医生。给对方看过自拍的口腔照片并文字描述相关症状后,该医生诊断为“上火引起的口腔溃疡”,称“吃点消炎药,多喝水,好好休息就没事了”,随后开具消炎药处方,嘱其线下购药。
 
  遵医嘱服用消炎药3天后,未见好转,夏亮便在另外两个平台上选了3位医生进行问诊。提供的图文和之前一致,却得到了不同的诊断结果:有医生认为是“舌炎引起口腔溃疡”,有医生诊断为“口腔发炎”,还有医生称是“念珠菌感染”。
 
  这3位医生均为其开具了不同的药,搞得夏亮一头雾水。
 
  他不敢再轻易吃药,之后去市里一家线下医院就诊,确诊为:由抗生素引起的念珠菌感染。对症下药后病情缓解了。
 
  北京某口腔医院一位资深医生告诉记者,念珠菌感染对口腔科医生来说其实不难判断,之所以会出现“同样的图文,诊断结果不一致”的情况,主要原因还是由于在线问诊的局限性。
 
  “口腔科医生线下问诊时,除了观察口腔情况、询问病情,还会按压、触摸,综合判断得出结果。而在线问诊医生只能凭借图文,很难准确判断,更不用说开具处方了。”该医生解释说。在他看来,患者在网络问诊时可以上传线下医院拍摄的片子、出具病理报告等进行复查、复诊或咨询,但不能首诊。
 
  近年来,“互联网+医疗健康”发展迅速。从互联网医院到明确常见病、慢性病患者互联网问诊可进行医保报销,从网售药品到核心诊疗再到互联网医保,各地出台方案积极支持在线医疗全面发展,筑牢了在线医疗用户规模增长基础。
 
  与此同时,像夏亮这样就同一病症在线问诊多名医生,却得到五花八门诊断结果的现象也屡见不鲜。
 
  北京某高校大三年级学生张兴泽自称是一个“爱生病的人”,最近几年来,他经常用到在线问诊平台,使用感受五味杂陈——特别方便但不太靠谱。
 
  印象最深的一次是,他皮肤起了一些小红点,奇痒无比,为了快速解决问题,他打开一个在线问诊App,在皮肤科挑选了一名“看标签很专业”的医生,花了109元进行图文问诊。结果医生跟他说,可能患上了一种皮肤病,建议购买相应的药物进行治疗。后来他去线下医院进行详细检查,结果是吃菠萝过敏了。
 
  “在线问诊方便是方便,但描述病症一般限于文字和图片,容易出现误诊或者诊了白诊的情况。”张兴泽说。
 
  受访的多名业内人士一致认为,“隔空”诊疗并不适合所有患者,常见病、慢性病的复诊,是较长时间以来互联网诊疗的定位。不过,对于何为复诊,业内一直缺少具体标准,导致出现一些监管真空。
 
  先选药品再开处方
 
  AI开处方患者买药
 
  除了问诊,购买处方药是“互联网+医疗健康”便民的另一个特色。然而,记者在调查中发现,一些互联网医疗平台却采用“先选购药品,再因药配方,甚至由人工智能软件自动生成处方”的操作方式。
 
  家住湖南怀化的谢丽曾在2020年初给她4岁的孩子在线下医院买过蒲地蓝消炎口服液,当时医生为其开具了处方。今年3月,由于孩子再次出现相似症状,她尝试着在某线上购药平台购买这一款药,很快她就被平台方转到“线上问诊”版块。她将两年前的处方上传后,“医师”立即给她发来了购买链接。
 
  记者近日在某购药平台下单处方药左氧氟沙星胶囊后,平台提示“请选择线下已确诊疾病”。记者在“疾病栏”随机勾选了几项,“处方/病历/检查报告栏”空着,并确认“已确诊此疾病并使用过该药,且无过敏史、无相关禁忌症和不良反应”,很快便通过了验证,提交清单后,系统跳至问诊版块。
 
  几秒钟后,有“医师”接诊,连续发来数条信息,其中第一条强调“互联网医疗只对复诊用户提供医疗服务”,后续几条信息均为确认有无过敏史或处于特殊时期。待记者回复“无”后,不到2秒,对方便发来一张处方单和购买链接。
 
  北京居民杨木也有过此类经历,他怀疑屏幕背后接诊的到底是不是真的执业医师:“在××平台购买处方药时,感觉对方跟机器人没有差别,只要打字过去,对方就会在10秒钟内迅速同意,根本没有给出任何专业意见。”有一次,他故意尝试描述一些不是欲购药品适应病症的情况,结果对方仍然二话不说很快开了处方。
 
  有互联网医疗行业人士支招:假如是正规互联网医院,有执业资格的医生开具的电子处方,应该有医生的签名、互联网医院电子章。“不排除有些小型的互联网医疗平台仍存在用人工智能、机器人等工具自动生成处方,一些大平台会用AI等来辅助医生问诊,比如问病人几岁、哪里不舒服等,但是处方必须要求医生来开。”
 
  北京中医药大学法律系教授邓勇告诉记者,为了确保患者用药安全,此前我国《处方管理办法》《医疗机构处方审核规范》均明确规定,医师在诊疗活动中为患者开具药方后,药师要进行审核,但相关规范并未对“自动生成处方”这一行为进行明文禁止。
 
  “法无禁止即可为。规范制定不明确,地方实践就会乱象丛生。现实中,一些平台选择‘AI开处方,客户直接取药’的模式,跳过传统的处方开具、审核环节,把开方直接变成了‘卖药’。这类行为严重违反我国药品管理制度,也给患者用药安全埋下了风险隐患。”邓勇说。
 
  巨量接诊是否真实
 
  线上医生谁来监管
 
  对于在线问诊,医生回答几次算是一个完整的问诊、平台上显示的医生接诊量有无虚标、回复患者的诊断内容是否为医生真实回复……记者随机采访了北京、天津、湖南等地10多位群众发现,这些也是困扰他们的主要问题。
 
  北京某高校大二年级学生郝樱睿对此深有体会。她经常使用在线问诊,但至今不清楚到底医生回答多少个问题才达到收费标准。“一开始,有几个问题算免费咨询,但只要你说话了,就算一个问题,比如说一句谢谢或者你好。等免费次数用完后,医生却刚进入正题,为了解更多信息,你只能交钱充会员。交完钱,医生又会问化验结果之类的信息。有时,一圈下来,最后竟然让你去线下医院问诊。”
 
  在线问诊前,先在平台上看看哪位医生的接诊量多,再确定向哪位医生问诊,这是山东曲阜居民张刀刀习惯的做法,因为在她看来,医生接诊量多就意味着其医术较强受患者欢迎。但她注意到,一些在线问诊平台上标注的医生接诊量动辄高达几万甚至几十万,不禁质疑这些数据是否属实。
 
  记者在某在线问诊平台上以皮肤科医生为检索对象,发现该平台线上接诊人数最多的皮肤科医生接诊次数为25万人次。假设每人线上问诊时间平均为10分钟,线上接诊时间约为41667小时,如果全年无休,10年为3650天,那么这10年里其平均每天线上接诊时间约11.4小时。
 
  对于这些问题,有平台相关负责人告诉记者,这些年他们其实也一直在探索“品控”,“比如医生回答几次算作一次完整问诊;如何对那些将搜索到的内容复制粘贴给患者的医生进行监管;如何确保接诊量真实;出现误诊或开错药的情况由谁担责等”。
 
  “核心问题是,谁来对医生在线上作出的诊断负责。线下医院的医生,由各地卫健委监管,医院和科室也会进行规范管理;而线上的医生,则相对比较独立。”前述北京某口腔医院资深医生说。
 
  监管政策陆续落地
 
  更好保证诊疗质量
 
  互联网诊疗出现规模性增长始于2018年,这一年国务院办公厅印发《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》,旨在提升医疗卫生现代化管理水平。截至2021年底,全国互联网医院已达1700多家。
 
  这些年来,为了规范互联网诊疗行为,《互联网诊疗管理办法(试行)》《互联网医院管理办法(试行)》《远程医疗服务管理规范(试行)》等规范性文件陆续出台,就互联网诊疗服务中涉及的医疗机构资质、从业人员资质、设备设施保障、服务流程规范等提出要求。尤其是今年6月国家卫健委、国家中医药管理局联合制定的《互联网诊疗监管细则(试行)》发布后,备受公众期待。
 
  该细则针对互联网诊疗中处方审核、隐私保护、诊疗质控等社会关注点作出详细规定。
 
  对于上网能看什么病,细则要求必须符合复诊条件:患者就诊时应当提供具有明确诊断的病历资料,如门诊病历、住院病历、出院小结、诊断证明等,由接诊医师留存相关资料,并判断是否符合复诊条件。当患者病情出现变化、本次就诊经医师判断为首诊或存在其他不适宜互联网诊疗的情况时,接诊医师应当立即终止互联网诊疗活动,并引导患者到实体医疗机构就诊。
 
  邓勇认为,这些标准更具可操作性,且赋予了医生更多专业权限,进一步明确了服务边界、监管边界,有利于互联网诊疗服务的规范化和标准化。
 
  对于线上诊疗的质量监管是否与线下诊疗相一致,细则给出了肯定答案:要求以实体医疗机构为依托,将互联网诊疗纳入整体医疗服务监管体系。
 
  对于没处方也能买处方药,细则严禁“先药后方”:处方应由接诊医师本人开具,严禁使用人工智能等自动生成处方。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。严禁在处方开具前,向患者提供药品。
 
  这一点在邓勇看来,尤其值得肯定,“符合目前互联网诊疗‘回归严肃医疗’的主旋律,有助于将行业发展引回‘保障人民健康福祉’的正轨”。
 
  他同时指出,要让“严禁使用人工智能等自动生成处方”的规定落到实处,必须考虑多重因素,比如应明确人工智能等主体的地位,“虽然我们将其称作人工智能,但它和部分助理医师一样,都是没有获得处方权的主体,目前的《处方管理办法》《医疗机构管理条例》相关规定还存在不足,处罚对象局限于‘人员’。后续修改时应该考虑到人工智能等主体的特殊性,对仅由人工智能等自动生成处方的,应当与‘使用非卫生技术人员’一样,直接追究医疗机构的责任”。
 
  邓勇认为还应明确责任承担规则。“目前在互联网诊疗过程中,医疗机构与医师之间的权责依然通过合同调整,没有明确的法律规定。对于多点执业的医师来讲,在合同签订过程中,医疗机构往往处于优势地位,如果合同约定‘出具处方不当造成损害的,在医疗机构赔偿后应主要由医师负担’,那么医疗机构就实质上规避了损害责任的赔偿风险,这有违权利与责任应当对等的原则。”
 
  完善药品追溯体系也不可或缺。邓勇提出,有关部门应当加大对处方源真伪的审核,对处方源建立严格的审查制度,完善关于处方源的法律法规。利用互联网优势,充分利用二维码识别功能做好在线处方的审查工作。同时完整保留交易记录和交易证据,确保监管能够追根溯源。
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